Aplicación en un paciente roncador de una función matemática para predecir la presencia de una vía aérea difícil con dificultad de intubación orotraqueal.
Resumen.
Presentamos el caso de un paciente roncador con las características propias de estos enfermos: cuello grueso, Mallampati 4 y aumento del IMC, al que acompañaban otros predictores de vía aérea difícil como: la disminución de la apertura de la boca y de la distancia tiromentoniana. Se le practicó una laringoscopia indirecta que dió un resultado de 2-3, se le aplicó una función matemática que incluía alguna de estas varibles, para determinar la probabilidad de encontrarnos con una dificultad de intubación orotraqueal.
Application in a snoring patient of a mathematical function to predict the presence of a difficult airway with difficulty of orotracheal intubation.
Summary.
We present the case of a snoring patient with the characteristics of these patients: thick neck, Mallampati 4 and increased BMI, which was accompanied by other predictors of difficult airway such as: decreased opening of the mouth and the tiromentonian distance. An indirect laryngoscopy was performed, which yielded a result of 2-3, a mathematical function was applied that included some of these varibles, to determine the probability of encountering an orotracheal intubation difficulty.
Caso clínico.
El paciente P S A de sexo varón y 72 años de edad, programado para cistoprostatectomía radical y Bricker bajo anestesia general, presentaba en el examen preoperatorio: una talla de 167 cm, peso 90 kg, IMC 32,27, ASA III. La evaluación de la vía aérea mostraba los siguientes parámetros: Mallampati de 4, movilidad cervical normal, una apertura de la boca de 3 cm, una distancia tiro-mentoniana de 5 cm, un grosor del cuello de 51 cm y era roncador, todos menos la movilidad cervical eran predictores positivos de vía aérea difícil (VAD).
Se le practica una Laringoscopia Indirecta (LI) con el Laringoscopio rígido1 en el preoperatorio, para la cual a causa de las naúseas provocadas por la exploración, se precisaron dos intentos (Fig 1).
Figura 1: Se observa en la imagen: a) base de la lengua, b) epiglotis, c) aritenoides y a su derecha se observa una porción del orificio glótico, d) pared posterior de la faringe. Figure 1: The image is observed: a) base of the tongue, b) epiglottis, c) arytenoids and to its right there is a portion of the glottic orifice, d) posterior wall of the pharynx.
La visión se clasifica como 2-3 y se informa de que la distancia base de la lengua-pared posterior de la faringe está acortada.
Aplicamos un modelo matemático para predecir la probabilidad teórica de que ese paciente presentase una dificultad de intubación orotraqueal (DIO), para ello utilizamos la siguiente función2, f(x) = 1,371 + 2,481 Laringoscopia indirecta (3-4) + 2,181 Distancia tiromentoniana <6,5cm + (-1,484* cm apertura boca). La probabilidad teórica (y) asociada a un paciente de encontrarnos con una dificultad de intubación es y = e f(x)/(1+e f(x)) donde x es el resultado de la ecuación de Regresión logística y extrapolándolo a Excel la función a aplicar sería =EXP(f(x)/(1+(EXP(f(x)).
En este caso tenemos un paciente con una LI de más de 2, consideramos que si presenta una dificultad de visión de la glotis durante la práctica de esta exploración, una apertura de boca menor de 3,5 cm (3 cm), una distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm (5 cm),la función a desarrollar será: f(x) = 1,371 + 2,481 Laringoscopia indirecta (3-4) + 2,181 Distancia tiromentoniana <6,5cm + (-1,484* 3 cm apertura boca = -4,452). Resolviendo, en primer lugar, la operación nos da una cifra de 1,581. O sea f(x) = 1,581.
Abrimos Excel vamos a la barra de fórmulas e insertamos la función fx=EXP(1,581)/(1+EXP(1,581)). Resolvemos y nos da como resultado: 0,8293461. Nos vamos a la tabla 3 del artículo2 y observamos que la cifra máxima es: 0,6110032 a la cual le corresponde una sensibilidad del 100% de posibilidad de encontrarnos con una DIO y una 1-especificidas de 78,6%. En nuestro caso con una cifra más alta (0,8293461) también la probabilidad teórica de de encontrarnos con una DIO también será del 100 %.
Después de la inducción anestésica con propofol y succinilcolina y antes de realizar la laringoscopia directa (LD), la ventilación con mascarilla facial (VMF) fue dificultosa, precisó inserción de tubo de Guedel y ayuda de otro anestesiólogo. En la LD se apreció un Cormack-Lehane III y la intubación se consiguió al tercer intento, facilitada con presión cricotiroidea y sonda de intubación del nº 7 con fiador. Se recomienda si precisa nueva intervención: intubación con fibroscopio.
Aquí presentamos (Figuras 2a y 2b) una la visión mediante LI de un paciente con vía aérea normal. LI: clase 1.
Este paciente en contraste con el anterior no presentaba ningún predictor de VAD, no era roncador y no presentó problemas de visión de glotis . This patient, in contrast to the previous one, did not present any predictor of VAD, was not snorer and did not present glottic vision problems.
Discusión.
En primer lugar, se observa el contraste la visión obtenida al realizar la LI en ambos pacientes, en la Fig 1 , se aprecian mal las estructuras y la imagen no está centrada, en parte se debe a la dificultad de la exploración debida a las naúseas y a la dificultad de visión por las características de estos pacientes ya que una de las causas de la dificultad de visión mediante la LI es la roncopatia3. En la Fig 2 se observan muy bien todas las estructuras y están centradas.
El primer paciente presentó además, dificultad de VMF y sabemos que ser roncador es uno de los predictores de dificultad de ventilación. No obstante, hemos de señalar que aunque el segundo paciente no presentaba predictores ni de dificultad de VMF ni dificultad de visión de la glotis, también se puede presentar una DIO (falsos negativos), como se puede contemplar en la figura 2 del ensayo2 en dos pacientes con una cifra muy baja de y.
Bibliografía.
1.-Sánchez Morillo J. www.mianestesia.es/descripción de la técnica.
2.- Sánchez Morillo J. www.mianestesia.es/prediccion-dificultad-intubacion/comparación con el estudio potencia de la laringoscopia indirecta incluida en un método de predicción de dificultad de intubación aplicable a cualquier paciente.
3.- Sánchez Morillo J, Estruch Pérez MJ, Hernández Cádiz MJ, Tamarit Conejeros JM, Gómez Diago L, Richard Aznar M. La laringoscopia indirecta mediante laringoscopio rígido de 70º como valor predictivo de la dificultad de visión de la laringe. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012; 63(4):272-9.