En caso de aspiración pulmonar determinar su origen gástrico o intestinal.

Utilización del radiometer ABL 700 para determinar en caso de aspiración pulmonar el ph, la gasometría y la composición electrolítica del fluido aspirado y averiguar su origen gástrico o intestinal.

Determinar en caso de aspiración pulmonar su origen gástrico o intestinal.

Resumen

Habitualmente cuando se produce una aspiración pulmonar se desconoce si el fluido aspirado proviene del estómago: jugo gástrico o del intestino: jugo intestinal. Sería  útil conocer este suceso, porque la patología causada es  distinta y el tratamiento y el pronóstico también.  Presentamos tres pacientes intervenidos de urgencia por el Servicio de Cirugía General de nuestro hospital. En el primero se produjo en la Unidad de Reanimación, antes de ser sometido a intervención por dehiscencia de sutura sigmoidea, un vómito de fluido, con aspiración pulmonar y resultado de neumonitis infecciosa. El segundo, fue intervenido por peritonitis debida a apendicitis aguda y el tercero con estómago lleno, por politraumatismo. En estos dos últimos, se originó después de la intubación traqueal, salida espontánea a presión de fluido y gas por la sonda nasogástrica colocada para evacuar el contenido gástrico, esto indicaba riesgo de regurgitación.

El objetivo de este  estudio fue averiguar la procedencia de estos fluidos, para ello  se midió en primer lugar la cantidad de fluido emitida en los tres pacientes que fue de: 500, 30 y 40 ml  y en segundo lugar se analizó mediante el radiometer ABL 700 una gasometría para averiguar el pH y las cifras de pCO_2. El pH del primer paciente fue de 7,006, las muestras del segundo y el tercero estaban fuera del rango de medición del Radiometer y se analizaron con papel indicador, con resultado de 2 y 4; las cifras de pCO₂ analizadas con el Radiometer fueron respectivamente: 15,3, 106 y >110 mmHg.  Por las cifras de pH obtenidas se dedujo que en el primer paciente el fluido regurgitado era intestinal, en los otros era principalmente gástrico y creemos que en estos dos últimos hubo riesgo de regurgitación, debido al incremento de presión ejercida por los gases (la pCO₂  normal del fluido gastrointestinal es = 30 mmHg).

Palabras clave:  Aspiración respiratoria/diagnóstico; aspiración neumonía/ etiología; concentración de hidrogeniones/ gasometría; dióxido de carbono/ gasometría; sodio/análisis; calcio/ análisis.

In case of pulmonary aspiration determine its gastric or intestinal origin.

Using ABL radiometer 700 to determine if pulmonary aspiration pH, blood gas and electrolyte composition of aspirated fluid.

Gasometry pulmonary aspiration ABL Radiometer 700.

Summary

Usually when a pulmonary aspiration occurs it is unknown whether the aspirated fluid comes from the stomach: gastric or intestinal juice: intestinal juice. It would be useful to know this event because the pathology caused is different and treatment and prognosis too. We present three patients who underwent emergency by the Department of General Surgery of our hospital. The first occurred in the recovery unit before being subjected to intervention by dehiscence sigmoid suture, vomiting fluid with pulmonary aspiration pneumonitis and infectious result. The second was operated by peritonitis due to acute appendicitis and the third with a full stomach, for multiple injuries. In the latter two, it originated after tracheal intubation,

The objective of this study was to ascertain the source of these fluids, for it is first measured amount of fluid emitted in the three patients was 500, 30 and 40 ml and secondly was analyzed by a gas analysis pH and figures of pCO ₂ which were 15.3, 106 and> 110 mmHg, the pH of the first was 7,006 and the other two samples were outside the range of measurement and pH indicator paper was analyzed, measurements were: 2 and 4. figures pH obtained was deduced that in the first patient regurgitated fluid was intestinal, on the other was mainly gastric and believe there was risk of regurgitation in these last two, due to the increased pressure exerted by the gases ( Normal pCO ₂ = 30mmHg).

Keywords:  Respiratory / diagnosis Aspiration; to spiration Pneumonia / etiology; hydrogen ion concentration / gases; carbon dioxide / gas analysis; sodium / analysis; calcium / analysis.

Introducción

La regurgitación gástrica o el vómito que dan lugar a una aspiración pulmonar se deben a un incremento de la presión intragástrica, causada por aumento del contenido de fluidos y gases en el tracto gastro-intestinal que vence la presión del esfínter esofágico superior. Es una complicación de la anestesia general¹ pero también ocurre en pacientes ingresados en las unidades de críticos². La gravedad de esta patología se asocia con el volumen (0,4-2 ml/kg) y el pH (1,5-5,9) de la sustancia aspirada^1,3, en caso de riesgo se recomienda la administración previa de citrato por vía oral. Pero, habitualmente, en los pacientes en los cuales se produce una regurgitación o un vómito con aspiración pulmonar se desconoce el pH, el volumen y la composición química del fluido aspirado, así como la presión que ejercen los gases en este fluido⁴, circunstancia esta última importante, pues el incremento de esta presión por aumento del volumen de los gases, puede facilitar que se produzca una regurgitación o un vómito en el momento de la inducción anestésica. Se distinguen, como consecuencia de esta afección, dos cuadros clínicos: la neumonitis química y la neumonía infecciosa^2,3.

El rango del pH en los fluidos presentes en los segmentos del tracto digestivo va desde 1 a 3 en el estómago a 5 a 7 en intestino delgado y 8 en intestino grueso. Para comprobar la correcta posición en el estómago de una sonda nasogástrica (SNG) se puede extraer una muestra de fluido a su través y analizar su pH con papel indicador⁵, un resultado entre 1 y 5,5 verifica que la SNG se encuentra localizada en estómago⁶. Por otra parte, se ha comparado el pH del fluido gástrico medido con el papel indicador con el calculado con un medidor de pH electrónico⁷, resultando con mayor sesgo el primero (tabla 1).

En nuestro entorno, un aparato presente en muchas unidades de críticos para realizar gasometrías como el  Radiometer ABL 700 (Radiometer Copenhagen®, Denmark) habitualmente se utiliza para averiguar el pH (rango 6,300-8,00), los gases, la composición electrolítica, la glucosa y la Hb de la sangre: arterial o venosa, no obstante, también se ha utilizado para averiguar los dos últimos componentes en otra sustancia⁸ (fluido catéter epidural Fig 1a) y también se puede usar para averiguar todas las anteriores entidades de otros fluidos fisiológicos (además de en el catéter epidural⁹) u otras soluciones, como se puede observar en la tabla 1. Para analizar la muestra, necesitamos al menos ½ ml del elemento a examinar, que podemos colocar en una jeringa de uso corriente de 2 ml.

El objetivo de este estudio fue en tres pacientes intervenidos de urgencia, en uno de los cuales se produjo una aspiración pulmonar con resultado de neumonitis infecciosa y en los otros dos hipotetizamos que hubo riesgo de regurgitación y producción de neumonitis química, primero medir la cantidad en ml del fluido obtenido por medio de una sonda nasogástrica y en segundo lugar averiguar por medio del papel indicador: el pH y con el Radiometer: la gasometría y la composición química del mismo fluido gástrointestinal (pH, gases y electrolitos) y observar e investigar las diferencias.

 Casos clínicos.

Presentamos en primer lugar un paciente de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial, que ingresó en la unidad de Reanimación tras cistectomía radical por tumor vesical infiltrante. Al cuarto día de estancia, se le diagnosticó perforación de sigma (inadvertida durante la cirugía previa) que requirió intervención quirúrgica para resección intestinal. Seis días después, tras un golpe de tos sufrió una evisceración por la herida de laparotomía acompañada de vómitos, y aunque se le colocó una SNG y se extrajeron 500 ml de fluido color verdoso se produjo una aspiración pulmonar. Se tomó una muestra del fluido que se analizó mediante una gasometría con el Radiometer (Fig 1b).

Al llegar a quirófano para reparar la evisceración presentaba sibilancias diseminadas y una SpO₂ = 93 %. Se practicó inducción anestésica de secuencia rápida y se intubó sin incidencias. Se aspiró a través de la sonda orotraqueal y se obtuvo una pequeña cantidad de fluido color verdoso que confirmó la aspiración pulmonar^1,3. Durante la intervención se comprobó la correcta colocación de la SNG. Al finalizar fue trasladado intubado y bajo ventilación mecánica a la unidad de Reanimación, dónde en principio se mantuvo hemodinámica y respiratoriamente estable. A las 12 horas en la radiografía torácica no se observaron signos de infiltración pulmonar. El paciente se extubó a las 24 horas. Pero a las 48 horas comenzó con disnea e hipoxemia, la radiografía de tórax mostraba hallazgos compatibles con neumonía ó distress respiratorio (Fig 2).

Rx de toráx del primer paciente estudiado, realizada 48 horas después de la aspiración pulmonar.

El cultivo del líquido peritoneal determinó la presencia de: P. Aeruginosa + E Faecium, que motivó la adaptación de la antibioterapia a su sensibilidad. No obstante, sufrió un empeoramiento progresivo, falleciendo a los 24 días del ingreso con diagnóstico de sepsis.

En segundo lugar lugar vamos a presentar otro paciente de 17 años, diagnosticado de apendicitis aguda, que motivó intervención quirúrgica urgente mediante cirugía laparoscópica. Cumplía el período de ayuno y a la exploración no ofrecía características de intubación orotraqueal difícil. Se realizó la inducción anestésica y se intubó con facilidad. Se le introdujo por la boca una sonda de aspiración gástrica (antes de la inyección de CO₂ para provocar el neumoperitoneo) con el fin de vaciar el estómago y facilitar la cirugía laparoscópica, en ese momento se produjo una salida espontánea y abrupta de 30 ml de fluido ligeramente amarillo. La muestra fué analizada por medio de una gasometría en el Radiometer, pero el pH (fuera del rango Fig 3a) se analizó con papel indicador: pH=2, además se observó una pCO₂ elevada (106 mmHg). El paciente fue dado de alta a los cinco días tras evolucionar satisfactoriamente

En tercer lugar presentamos un paciente varón de 45 años de edad, con IMC de 32, que no cumplía el ayuno preoperatorio y se intervino de urgencia por traumatismo múltiple motivado por accidente de tráfico, se practicó inducción anestésica de secuencia rápida y se intubó sin incidencias. A continuación se colocó una sonda nasogástrica por la que salieron de forma espontánea gas y gotas de fluido, se aspiró con una jeringa y se extrajeron fácilmente 40 ml de fluido de color amarillento, al cual se le realizó una gasometría en un aparato Radiometer ABL (Fig 3b) que dió como resultado una pCO₂ superior al rango de medición del Radiometer (> 110 mm de Hg), el pH (también fuera del rango del Radiometer) se midió con papel indicador con resultado de 4. Una vez concluida la intervención se retiró la SNG y el paciente pasó a la URPA donde antes de ser dado de alta presentó un vómito con emisión de líquido y partículas sólidas, después el paciente pasó a sala donde reanudó la alimentación oral al cabo de 24 horas.

Discusión

Entre los factores de riesgo de la aspiración pulmonar se encuentran la falta del cumplimiento del ayuno y la patología gastro-esofágica o intestinal (síndrome oclusivo)³. Por otra parte, se sabe que en condiciones normales el tracto gastrointestinal contiene unos 100 ml de gas⁴ y su composición varía dependiendo del tramo en que se mida, así en el estómago la composición es similar a la del aire atmosférico : 79% de N₂ y 17% de O₂  (17% de 760 mm Hg =129 mmHg) pero con un pequeño porcentaje de CO₂ (4% = 30 mm Hg), en el tracto intestinal el N₂ va del 23 al 80%, el O₂ del 0,1 al 2,3%, el CO₂ del 5,1 al  29% y encontramos otros gases como el H₂ del 0,06 al 47% y el metano (CH₄) de indetectable al 26%. La producción de los gases intestinales que no se encuentran en el aire atmosférico, proviene en el caso del H₂ y del CH_4, de procesos metabólicos llevado a cabo por bacterias en el colon, sobre sustancias no reabsorbible.

En el primer paciente observamos que la cantidad del fluido regurgitado (de color verdoso) era considerable (500 ml) y además, por el pH neutro de lo analizado mediante la gasometría (Fig 1b), consideramos que era una mezcla de fluido gástrico (ácido) con el del intestino delgado y sobretodo de intestino grueso (alcalino), contaminado con bacterias intestinales, por ello, se podía pronosticar que no desarrollaría neumonitis química y si posiblemente una neumonía infecciosa, que se detectó posteriormente a la aspiración pulmonar y contribuyó al desenlace final.

En el segundo y tercer paciente las cantidades de fluido: 30 y 40 ml (mucho menores que en el primer caso), el color amarillento y el pH (2 y 4) indicaban una procedencia gástrica y de intestino delgado. Además, hipotetizamos que la pCO₂ elevada se debió a la producción excesiva de este gas por acción del HCL sobre los bicarbonatos procedentes de la bilis y el jugo pancreático del intestino delgado, que refluirían a la cavidad gástrica debido al íleo producido por el traumatismo en el segundo caso y la irritación peritoneal en el tercer paciente. El CO₂ y el íleo¹ aumentaron la presión intragástrica, y aunque sólo se produjo la salida de fluido y gas a través de la sonda gástrica en ambos casos, podría haberse traducido durante la inducción anestésica una regurgitación con aspiración pulmonar, y en una neumonitis química.

Se advierte que el pH de las muestras obtenidas en estos dos pacientes, está por debajo de rango de informe (<6,750). La pCO₂ está elevada en las dos muestras y en la segunda (Figura 3b) está por encima de rango de informe (>110 mm Hg) y eso desplazaría la pO2 hacia una cifra baja: 51,9. En las dos muestras se observan unas cNa⁺  y cCl^–  elevadas, en la primera la cNa⁺ está por encima de rango de informe (Figura 3a). En la última muestra (Figura 3b en comparación con las otros dos Fig 1a y 3a) se observa una elevada concentración de glucosa que indicaría la presencia de carbohidratos, de una cCa²⁺ por encima de rango de informe (>10,82 meq/L) y de una cifra de ácido láctico alta (por fermentación de sustratos) que se deberían a la falta de ayuno del paciente. En las Notas del informe se indica turbidez demasiado alta en varios parámetros, el instrumento realizó un lavado del circuito después del examen.

Aunque con el análisis del fluido gastrointestinal en sólo tres casos entendemos que no se pueden extraer conclusiones, señalamos:

a) en este fluido (así como en otros del organismo tabla 1) es posible averiguar la composición de los gases e iones disueltos en ellos con un instrumento de uso corriente y sin recurrir a aparatos más complejos¹⁰,

b) se puede objetar que basta con conocer el pH³, el volumen y el color del fluido gastrointestinal para averiguar el origen principal de éste, en caso de regurgitación, pero el conocimiento de la presión parcial de los gases nos ayuda a entender por qué se puede producir esta, en un paciente en ayunas como era el segundo paciente,

c) la composición de los electrólitos varía en relación con el pH y el bicarbonato; así el segundo y el tercer pacientes presentaron en el fluido aspirado concentraciones altas de los iones Cl^– y Na⁺, pues en la reacción NaHCO₃+HCl =CO₂+H₂O + NaCl esta última sal se ioniza a Cl^– y Na⁺,

d) un pH bajo es incompatible con la presencia de cHCO3-, segundo y tercer paciente (Figuras 3a y 3b) ,

e) el estudio⁹ demuestra que existe una correlación positiva entre la cCa²⁺ y el pH y en nuestros dos primeros pacientes se observa esta asociación (figuras 1b y 3a), pero no en el tercero (figura 3b) pues creremos que la falta de ayuno aumentó la cCa²⁺,

f) entre los inconvenientes del análisis con el Radiometer está la dificultad de la medición cuando la turbidez del fluido es alta.

Además es importante señalar que  la administración de citrato debe estar basada en la seguridad de que el ph del contenido gástrico es <6 al menos y que el paciente no sufre un íleo ya que su administración incrementa el volumen gástrico.

Con respecto a la Tabla 1 añadiremos que comprobamos que las cantidades de las diferentes concentraciones de electrólitos en las tres soluciones medidas con el radiometer ABL 700, coincidían con las que están rotuladas en los respectivos recipientes. También se analizan 2 muestras de saliva que dan valores fisiológicos.

Tabla 1. Análisis con el Papel Indicador del pH y además con el Radiometer® Medical ABL 700 ó 90 de los componentes gaseosos y electrolíticos de 3 muestras de soluciones salinas de uso habitual, de 2 muestras de fluido del catéter epidural (entre las 9 del estudio citado, las 2 con pH extremos) y 2 muestras de saliva de autores del estudio.

	pH Pap ind	pH Radio	PO2 mmHg	PCO2 mmHg	cNa+ meq/L	cK+ meq/L	cCa2 mg/dL	cCl- meq/L	cHCO3- mmol//L	ctHb g/dL
Soluc SF	6	7,132	179	3.1	150			150
Soluc Ringer	6	6,811	183	3,6	124	5,1	5,64	108
SoluCO3HNa 1/6 M	8	7,365	79,7	283	151	0,1	0,42	17
Fluido cat epidural		6,845 7,407	161 166	14 26,1	123 142	1,6 2,5	6,40 2,99	139 129	2,3 16,1	0,09 0,93
Saliva	7	6,906	99,8	36,9	6	14,9	3,88	4	6,9	0,02
Saliva	7	6,982	123	24,5	8	14,8	3,70	10	5,5	0,02

 

Además al observar la tabla 1 se advierte : a) que las mediciones del pH son más precisas con el Radiometer que con el Papel indicador⁵, b) que en las muestras de SF y de Ringer Lactado la pO₂ y la pCO₂ son algo superiores a las del aire atmosférico (O₂=152 mmHg, CO₂=0,24mmHg) y que en la solución de bicarbonato 1/6 molar la pCO₂ es elevada y la pO₂ baja (la suma de las presiones parciales de los gases en disolución no pueden superar los.760 mm Hg), la explicación a todo ello sería por reacciones químicas internas y por la ley de Henry, c) en las dos muestras del fluido del catéter epidural y en la de la saliva las pCO₂ son bastante similares.

Conclusión.

La observación con instrumentos como el  Papel indicador y el Radiometer ABL 700 del pH y con el segundo también de la pCO₂ y  los electrolitos, en una muestra recogida después de una regurgitación o un vómito con posible aspiración pulmonar, puede ayudar a establecer el origen del fluido (gástrico o intestinal), a veces la causa de la emisión, el pronóstico y permitir un tratamiento más específico.

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