Efecto de la adición de metoclopramida al propofol para prevenir el dolor causado durante su administración intravenosa.
Efecto analgésico de la adición de metoclopramida al propofol.
Resumen: Verificar mediante un estudio piloto, el resultado de la adición de metoclopramida al propofol para prevenir el dolor causado durante su administración intravenosa. Se incluyeron treinta pacientes, a los que se administraron en una vena del dorso de la mano 200 mg de Propofol-Lipuro (20 ml), a dosis de 2 mg/kg de peso. En un principio a diez de ellos sin aditivo, a otros diez con 5 mg de Metoclopramida (1 ml) y a los diez restantes con 10 mg de Metoclopramida (2 ml). De los primeros pacientes, uno refirió ligera sensación dolorosa (nivel 1), cuatro sufrieron después de la inyección dolor moderado (nivel 2) y tres intenso (nivel 3). De los segundos, cuatro no experimentaron sensación dolorosa (0), tres experimentaron una ligera sensación dolorosa (1) y uno experimentó dolor moderado (2). De los terceros, ninguno experimentó sensación dolorosa (0).
Palabras clave: Propofol/administración, dosis; Lidocaína; Metoclopramida/farmacología; Inyección inravenosa/efectos adversos; Dolor/prevención, control.
Effect of the addition of metoclopramide to propofol, to prevent pain caused during intravenous administration.
Summary: Verify, through a pilot study, the result of the addition of metoclopramide to propofol to prevent pain caused during intravenous administration. Thirty patients were included, who were administered in ein of the back of the hand 200 mg of Propofol-Lipuro (20 ml), at a dose of 2 mg kg of weight. Initially ten of them without additive, another ten with 5 mg of Metoclopramide (1 ml) and the remaining ten with 10 mg of Metoclopramide (2 ml). Of the first patients, one reported mild pain sensation (1), four suffered moderate pain after injection (2) and three intense pain (3). Of the latter, four experienced no painful sensation (0), three experienced a slight painful sensation (1) and one experienced moderate pain (2). Of the third parties, none experienced painful sensation (0).
Keywords: Propofol/administratio,dosage; Lidocaine; Metoclopramide/pharmacology; Injections, Intravenous/adverse effects; Pain/prevention, control.
Introducción
La metoclopramida, además de ser un antagonista del receptor para la dopamina, es también un potente anestésico local1, esta acción no es muy conocida, pues en pocos tratados de farmacología se alude a esta propiedad. Y aunque algunos lo niegan2, para comprobarlo basta con cargar una ampolla de 10 mgr y con una aguja de 0,5 x 16, inyectar en el antebrazo una pequeña dosis (un habón) subcutánea, al cabo de pocos minutos, se comprueba que la piel de esa zona está anestesiada3.
La metoclopramida es un derivado del ácido p-aminobenzoico, con una estructura y fórmula química que presenta similitudes y está relacionada con los antiarritmicos y los anestésicos locales tipo amida: lidocaína, mepivacaína, bupivacaina. Su pH es de 6,769 (6,824)4, su densidad es de 1,007 y su osmolaridad de 2,65. El pH de la lidocaína al 2 % es de 5,9244. Abajo se muestran las dos fórmulas de lidocaína y metoclopramida.
C14H22N2O 2-(dietilamino)-N-(2,6-dimetilfenil) acetamida
C14H22N3ClO2 4-amino-5-cloro-N-(2-diethilaminoethil)-2-methoxibenzamida
La última porción en ambas fórmulas presenta cierta similitud:
/C2H5 /C2H3.
N y N
\C2H5 \C2H3
Las dos poseen un enlace amida:
O
//
R – C
\
NH2
Se ha estudiado la capacidad de la metoclopramida para disminuir la acción dolorosa de la inyección intravenosa del propofol, administrándola con anterioridad en una vena que se mantiene ocluida durante un minuto y a través de la cual, posteriormente, se administra el propofol a dosis de 2 mg/kg. Se comprobó que la metoclopramida fue efectiva para atenuar el dolor durante la inyección intravenosa de éste fármaco5. También ha sido investigado el efecto de la metoclopramida sobre los requerimientos de propofol, durante la inducción de la anestesia general si se administran ambos medicamentos en combinación6. En ambas situaciones, siempre hay que comprobar que la persona no sufre sensibilidad a la metoclopramida: alergias, discinesia o síndrome extrapiramidal.
El pH de la emulsión de propofol es de 7-8,57, casi neutro (el Tiopentothal sódico tiene un pH de 10,5 fuertemente alcalino). El Propofol-Lipuro es una nueva presentación que al contener un 28 % menos de propofol libre, parece producir menor dolor a la inyección8,9.
Este trabajo se realizó como paso previo a un estudio sobre la prevención del dolor durante la administración intravenosa de propofol-lipuro. Tras consultar la correspondiente bibliografía10–11 sobre el efecto de la metoclopramida en la disminución del dolor durante la inyección intravenosa cuando se añade a la emulsión de propofol, se puso en marcha un estudio piloto para probar la eficacia de los instrumentos y protocolos de investigación del posterior ensayo.
Métodos.-
En este estudio piloto se incluyeron 30 pacientes (17 mujeres y 13 varones), después de obtener el consentimiento informado y explicarles que durante la realización del ensayo no se iba a alterar la sistemática de la administración de los fármacos anestésicos ni del acto anestésico en sí. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de cirugía programada, edad entre 20 y 65 años, ASA I, II e intervenciones de no más de 120 minutos, los criterios de exclusión fueron: pacientes con antecedentes de intolerancia a la metoclopramida, pacientes con cualquier cardiopatía, con patología digestiva que contraindique el uso de la metoclopramida, pacientes con cualquier enfermedad neurológica o en tratamiento crónico o agudo con analgésicos.
Para no alterar la sistemática habitual en nuestro proceder anestésico, todos los pacientes incluidos fueron premedicados previamente con 0,05 mg de fentanest ev 5 minutos antes de la inducción con el Propofol-Lipuro.
Para comprobar la eficacia de la metoclopramida en la prevención de molestias o dolor durante la administración del Propofo-Lipuro, en un principio, se dividieron los pacientes en tres grupos de diez. A los diez primeros se les inyectaría el Propofol-Lipuro sin aditivo alguno a una dosis de 2mg/kg. A otros diez de los pacientes, se les inyectaría la combinación de 200 mg de Propofol-Lipuro a dosis de 2 mg kg de peso con 5 mg de Metoclopramida (1 ml) añadido en la jeringa común, en los diez restantes se les inyectaría la misma cantidad de Propofol-Lipuro a la misma dosis, pero con 10 mg de Metoclopramida (2 ml) añadido en la jeringa. Las soluciones serían administradas en una vena del dorso de la mano durante 20 segundos. Previamente se les explicó que el fármaco que se usa para inducir el sueño a veces produce molestias y que durante la introducción del fármaco (cuando se habían administrado al menos 5 ml de la solución) se les iba a interrogar acerca de si no notaban molestia: 0, una ligera sensación dolorosa: 1, dolor moderado: 2, dolor intenso: 3.
Una vez inducido el paciente, se les administró tracrium a dosis de 0,5 mg kg y después de ventilar durante tres minutos se procedió a la intubación, al minuto de esta operación se miden TA y FC. La técnica anestésica es general balanceada, con sevorane, fentanest y tracrium para mantener una relajación con 0 o 1 estímulo al TOF.
En la Sala de Despertar se les controla la aparición de náuseas y vómitos durante los 60 minutos posteriores. Si el paciente experimentaba dolor se trató con paracetamol y metamizol.
Se exploró la asociación de la aparición o no de dolor, con la adición de metoclopramida al Propofol-Lipuro con el test χ2 o el test de Fisher si la frecuencia de casos es baja (más del 20% de celdillas con sucesos <5 en la tabla de frecuencias). La significación elegida a priori es del 5%. Los datos se han analizado con el programa SPSS 9.0.1® para Microsoft Windows®.
Resultados.-
De los 30 pacientes iniciales se excluyeron cinco: dos por fallidos intentos de venopunción que produjeron un aumento en la ansiedad y se consideró que no eran válidos para el estudio y tres porque no se les pudo interrogar adecuadamente durante la inducción del sueño. En la Tabla I se observan las características de los pacientes.
TABLA I
Características de los pacientes.
Edad (años) 46 (16,08)
Género (varón/mujer) 7/18
IMC 26,06 (4,34)
ASA (I/II/III) 11/14
Los datos se expresan como media y desviación estándar entre paréntesis o frecuencia, n = 25.
Los 25 pacientes restantes quedaron distribuidos de la siguiente manera: ocho a los que se les administró 200 mg de Propofol-Lipuro a dosis de 2 mg kg sin aditivo, de ellos uno refirió ligera sensación dolorosa (1), cuatro sufrieron después de la inyección dolor moderado (2) y tres intenso (3). Otros ocho a los que se inyectaron 200 mg de Propofol-Lipuro a dosis de 2 mg kg de peso con 5 mg de Metoclopramida (1 ml), de ellos cuatro no experimentaron sensación dolorosa alguna (0)), tres experimentaron una ligera sensación dolorosa (1) y uno experimentó dolor moderado (2). A los nueve restantes se les inyectaron 200 mg de Propofol-Lipuro a dosis de 2 mg kg de peso con 10 mg de Metoclopramida (2 ml) ninguno experimentó ningún tipo de sensación dolorosa (0).
En la Tabla II se muestra la distribución de los pacientes según los distintos grados de dolor y la administración de Metoclopramida.
| TABLA II DE CONTINGENCIA DOSIS METOCLOPRAMIDA * NIVEL DOLOR | ||||||
| Recuento | ||||||
| Nivel dolor | Total | |||||
| Nada | Ligero | Moderado | Intenso | |||
| Dosis metoclopramida | Sin metoclopramida | 0 | 1 | 4 | 3 | 8 |
| Cinco mgr | 4 | 3 | 1 | 0 | 8 | |
| Diez mgr | 9 | 0 | 0 | 0 | 9 | |
| Total | 13 | 4 | 5 | 3 | 25 | |
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Tabla III Pruebas de chi-cuadrado |
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| Valor | gl | Sig. asintótica (bilateral) | |
| Chi-cuadrado de Pearson | 23,966a | 6 | ,001 |
| Razón de verosimilitudes | 29,301 | 6 | ,000 |
| Asociación lineal por lineal | 16,976 | 1 | ,000 |
| N de casos válidos | 25 | ||
| 12 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,96.
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En la Tabla III se observa asociación significativa positiva entre la administración de metoclopramida y la disminución del dolor.
En el postoperatorio inmediato, ningún paciente presentó cualquier tipo de patología neurológica o cardiológica.
Discusión.-
Aunque se ha intentado minimizar el dolor a la inyección del propofol original (compuesto de aceite de soja, propofol, fosfolípido de huevo, glicerol, hidróxido de sodio y EDTA como preservante) con nuevas emulsiones, muchos anestesistas continúan administrándolas mezcladas con una dosis de lidocaína, pues el dolor a la inyección del propofol sigue produciéndose. Y en este estudio, aunque los diez primeros pacientes fueron premedicados con una dosis de fentanest (0,05 mg), las molestias o el dolor se produjeron en casi todos ellos.
En relación con la prevención del dolor del propofol parenteral mediante la adición de lidocaína y otras sustancias, entre ellas la metoclopramida, o la inyección previa de estas sustancias en una vena con torniquete, en el interior de la cual se administrará el propofol posteriormente, existen 56 artículos con 6264 pacientes. Sin ninguna intervención analgésica, la incidencia del dolor con la inyección de propofol fue de un 70%. No se encontró evidencia de ninguna relación entre el tamaño del catéter usado o la velocidad de la inyección. Tampoco fue efectivo el calentar o enfriar el propofol antes de la inyección en reducir la incidencia del dolor. La lidocaína fue la más efectiva tanto la mezcla de lidocaína-propofol, como el tratamiento previo con lidocaína sola, y de una eficacia similar. La petidina y la metoclopramida también parecieron ser eficaces.
En un estudio previo12 se encontró dolor a la inyección de propofol mezclado con metoclopramida en un 49 por ciento, nuestro estudio la eficacia de la mezcla del propofol con la metoclopromadida fue mayor, lo atribuimos a que en nuestro caso se trataba de Propofol-Lipuro. Además el pH de la metoclopramida en este trabajo lo sitúa en 3,8, lo miden con un pH meter (410 Orion) en nuestro caso lo fue con el Radiometer (ABL 700) pH: 6,769 (6,824)4y aunque parezca una discordancia no lo es tal, pues el pH de la metoclopramida puede situarse según fabricantes entre 2,5 y 6,5. Lo que no sabemos es si el pH puede influenciar en su propiedad analgésica.
En este estudio piloto vemos que sin añadir ningún aditivo, sólo uno no refirió sensación molesta alguna y dos ligera sensación dolorosa, los otros siete manifestaron dolor. No obstante, la interpretación de la sensación dolorosa varía entre pacientes y más en un momento de máximo estrés como es una intervención quirúrgica. En nuestro caso la diferencia entre ligera sensación dolorosa (1) y dolor moderado (2) es difícil de distinguir. E igual ocurre aplicando una escala de 10 porque la interpretación del dolor depende del paciente.
Además de sus propiedades como aceleradora del vaciamiento gástrico por sus propiedades agonistas de la estimulación muscarínica del tubo digestivo, la metoclopramida posee una acción antiemética y sedativa central debida a su efecto dopaminar-receptor antagonista, que también inhibe los efectos centrales y periféricos eméticos de la morfina. La lidocaína creemos sólo evita el dolor a la inyección y la metoclopramida tiene la ventaja, de minimizar las náuseas y vómitos postoperatorios. Esto supone una ventaja adicional con quizás menos efectos secundarios que la mezcla del propofol con la lidocaína.
Como nota informativa añadimos, que en el análisis forense practicado a un famoso cantante, fallecido en circunstancias dudosas, al que su médico le administró propofol como somnífero, le fueron encontrados 6 medicamentos: Propofol, Lorazepam, Midazolam, Diazepam, Lidocaina y Efedrina. Aunque se reconoce que el propofol y lorazepam fueron los principales responsables de su muerte, se obervó la presencia de lidocaína en dosis suficiente para ser detectada y que habría sido administrada con el propofol.
La metoclopramida se ha mostrado eficaz en algunos casos de episodios psicóticos y produce efectos sedantes en adultos sanos. Y como las fenotiazinas, otro dopamino-receptores antagonista, puede causar reacciones extrapiramidales. También puede empeorar la sintomatología de los pacientes con Parkinson.
Aunque no existen referencias, en teoría, también se podría administrar por otras vías como la intrarraquídea.
No obstante, hemos de señalar, que antes de utilizar cualquier combinación de fármacos se ha de verificar que no se produzca una precipitación, fenómeno por el cual una sustancia disuelta en un líquido se separa de él en forma de sólido cristalino, granos finos o partículas gelatinosas, a causa de la reacción química que produce la insolubilidad de uno de los componentes, para ello conviene comprobar el pH de ambas soluciones por separado y en combinación, esto se puede hacer usando tiritas medidoras de pH. Y además, realizar una prueba in vitro, mezclando ambas sustancias en una jeringa y observar el resultado. En este caso observamos que el pH de la lidocaína (5,924), de la metoclopramida (6,769) y del Propofol-Lipuro (7-8) son bastante cercanos.
En futuros estudios se podría investigar si la adición de la Metoclopramida al propofol previene de los vómitos postoperatorios. También, mediante el BIS, se puede verificar, comparándolo con otro grupo de pacientes al que no se les administra metoclopramida, si es efectiva en disminuir los requerimientos de propofol para provocar el sueño (BIS < 70) durante la inducción de la anestesia general. En el estudio6 se examinó esta posibilidad mediante la pérdida del reflejo palpebral. El BIS nos indicaría, si la adición de metoclopramida influye en la profundidad de la anestesia en los 5-10 primeros minutos, tras la inducción anestésica.
Otra forma de realizar el trabajo podría haber sido administrar en todos los pacientes 40 mgrs de Propofol-Lipuro sin aditivo analgésico, comprobar su efecto, y a continuación el resto de propofol necesario para la inducción, pero con la adición de metoclopramida. Sin embargo, se argumentó, que de producir inicialmente dolor, podía interferir en la dosis posterior de propofol y no tener la misma efectividad la metoclopramida.
Blibiografia.-
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