Laringoscopia diagnóstica.

La Laringoscopia diagnóstica practicada con el Laringoscopio Rígido en el preoperatorio de dos pacientes con Vía Aérea Difícil prevista, de causa desconocida, reveló las anomalías que la originaban.

Laringoscopia diagnóstica mediante Laringoscopia Indirecta y Vía Aérea Difícil.

Resumen

En aquellos enfermos que en la evaluación preoperatoria presentan como único factor de riesgo el antecedente de una dificultad de intubación en sucesivas intervenciones anteriores, el algoritmo de predicción y manejo de la vía aérea difícil no menciona como obtener el diagnóstico de la causa original de esta complicación. Presentamos dos pacientes con antecedentes de dificultad de intubación, de etiología no diagnosticada acertadamente en intervenciones previas, a los cuales en el preoperatorio inmediato se les realizó una Laringoscopia diagnóstica con el Laringoscopio Rígido que averiguó el motivo de la dificultad. En el primero, se observó una hipertrofia de base de lengua y una epiglotis hipertrofiada que causaban una disminución de la distancia epiglotis-pared posterior de la faringe. En el segundo reveló una epiglotis abarquillada y una amígdala lingual hipertrófica. Proponemos en estos casos, incluir en el citado algoritmo, la Laringoscopia Indirecta practicada preoperatoriamente con el Laringoscopio Rígido como método diagnóstico.

Palabras clave: Valoración preoperatoria vía aérea; Vía aérea difícil;  Laringoscopia indirecta.

Diagnostic laryngoscopy.

The diagnostic laryngoscopy practiced with rigid laryngoscope preoperatively two patients with difficult airways expected unknown cause anomalies revealed that originated.

Diagnostic laryngoscopy and difficult airway.

Summary

In those patients in the preoperative evaluation presented as the only risk factor history of difficult intubation in successive previous interventions, prediction algorithms and management of the difficult airway, they do not mention how to get the diagnosis of the root cause of this complication. Two patients with a history of difficult intubation, etiology not accurately diagnosed in previous interventions, to which the immediate preoperative diagnosis underwent laryngoscopy with rigid laryngoscope learned the reason for the difficulty. In the first, a base language hypertrophy and hypertrophic epiglottis causing a decrease of the epiglottis back-wall distance of the pharynx was observed. In the second it revealed a curled epiglottis and hypertrophic lingual tonsil. Propose in these cases include in that algorithm, the indirect laryngoscopy preoperatively practiced with laryngoscope Rigid as a diagnostic method.

Keywords: Preoperative assessment airway; Difficult airway; Indirect laryngoscopy.

 

Introducción.

La aplicación del algoritmo de predicción y manejo de la vía aérea difícil (VAD) valora la presencia de factores de riesgo e incluye en lugar primordial los antecedentes de dificultad en el manejo de dicha vía aérea (vía aérea difícil prevista) y en este caso para  elegir la técnica de intubación orotraqueal (IOT) adecuada se menciona la utilidad de la Laringoscopia diagnóstica, realizada en el preoperatorio inmediato bajo Laringoscopia Directa (LD), con el propósito de informar de la visión laringoscópica y describir el Cormack-Lehane.

Esto facilita la elección  la técnica de IOT pero, en  los pacientes cuyo único factor de riesgo conocido es la presentación de una VAD en intervenciones previas, deja sin diagnosticar la causa original de esta entidad que en muchas ocasiones se debe a anomalías estructurales como la amígdala lingual hipertrófica^{1, 2} (ALH)³ o las anomalías de la epiglotis (abarquillada e hipertróficas o flácidas)⁴ u otras relacionadas con parámetros como la distancia entre la epiglotis y la pared posterior de la faringe que en un paciente normal permite la visión completa de los aritenoides y la glotis, pero que puede estar disminuida debido a las patologías anteriormente citadas, a la hipertrofia de base de lengua⁴ o al crecimiento de los tejidos adyacentes por obesidad o tumores.

En estos pacientes con VAD prevista y causa desconocida, la Laringoscopia Indirecta (LI) practicada en el preoperatorio inmediato o en la consulta de anestesia, mediante el Laringoscopio Rígido por anestesiólogos^3,4 o a petición de estos por otorrinolaringólogos², sería el método adecuado para su utilización como Laringoscopia diagnóstica, pues además de facilitar el método de IOT^3,4, nos permite diagnosticar la presencia de anomalías de la vía aérea superior (VAS), responsables de una VAD cuya existencia suele pasar desapercibida en la evaluación preoperatoria.

Exponemos 2 pacientes intervenidos en 2014, con pruebas predictoras de VAD normales y antecedente de dificultad de IOT en actos anestésicos previos, a los que en el preoperatorio inmediato se les realizó una Laringoscopia diagnóstica con el Laringoscopio Rígido 70º 8,5 mm (Sopro-Comeg Alemania®; número de referencia 162 081 685), para averiguar la causa de la dificultad. En el primero, la VAD se atribuía a la existencia de una ALH, la LI descartó dicha patología, se observó una disminución de la distancia epiglotis-pared posterior de la faringe causada por una hipertrofia de la base de la lengua y una epiglotis hipertrofiada. En el segundo paciente la LI reveló una epiglotis abarquillada y una ALH  no conocidas.

Casos clínicos.

El primer paciente era un varón de 68 años con pruebas predictoras de VAD normales. Se intervenía para revisión de una artrodesis lumbar. En esta intervención y en otra anterior presentó un fracaso de IOT mediante LD. Se consiguió en ambas ocasiones mediante fibroscopia por vía nasal y durante ella se informó de la presencia de una ALH. En el preoperatorio inmediato de la intervención actual se le practicó una Laringoscopia diagnóstica con el Laringoscopio Rígido y se observó (figura 1A) una base de la lengua hipertrofiada, una epiglotis grande y una disminución de la distancia entre la epiglotis y la pared posterior de la faringe, pero no la presencia de una ALH. Después se practicó la IOT mediante fibroscopia y se observó (figura 1B) que la cara anterior de la epiglotis (grande y flácida) estaba libre, no ocupada por la ALH^1,3 (se perciben los pliegues gloso-epigloticos). En la figura 1C se aprecia la gran masa de la base de la lengua.

El segundo paciente se trataba de un varón de 44 años, con diagnóstico de insuficiencia renal crónica que se intervenía para colocación de una prótesis humero-axilar para práctica de hemodiálisis. Aunque las pruebas de predicción de VAD eran normales, presentaba historia de dificultad de IOT de causa desconocida en varias intervenciones anteriores, pero en su historial no se mencionaban las técnicas utilizadas para el manejo de la VAD. Se le realizó una LI en el preoperatorio inmediato que comprobó la presencia de una epiglotis abarquillada y una ALH que justificaban la VAD (figuras 2A, 2B y 2C). Se intervino con anestesia local y sedación.

Los hallazgos de las anomalías se ratificaron mediante la consulta a especialistas de ORL y se hicieron constar en la hoja de registro anestésico de los pacientes.

Discusión.

Ambos casos muestran la dificultad del diagnóstico acertado de las anomalías de la VAS durante la LD  o mediante la fibroscopia¹ en el momento de la IOT. También es difícil el diagnóstico de estas entidades cuando se realiza una Laringoscopia diagnóstica mediante LD a un paciente despierto pues, como se observa en las figuras 2A, 2B y 2C del segundo paciente y en las figuras 3A, 3B de un paciente con VAS normal, todas las estructuras anatómicas varían y presentan un aspecto distinto en las distintas imágenes durante el acto de cierre de la glotis, causado por la náusea que provoca  la exploración.

La Laringoscopia diagnóstica practicada en el preoperatorio con el Laringoscopio Rígido (provisto de un sistema de grabación^3,4) nos permite la reproducción posterior de las imágenes y su estudio. Así, en las figuras 2A, 2B y 2C se observan los lóbulos y el istmo de la ALH y no se aprecian en la figura 1A o 3B. También en las figuras 1A y 2A se advierten las distintas formas de epiglotis patológicas: hipertrófica y abarquillada en contraste con la  epiglotis de un paciente normal en las figuras 3A y 3B. También podemos percibir que la distancia epiglotis-pared posterior de la faringe está disminuida en estas patologías en relación a las obtenidas en un paciente normal (figuras 3A, 3B  y 3C).

La LI con el Laringoscopio Rígido presenta la ventaja sobre la fibroscopia realizada con el mismo fin¹ (este estudio sólo halla la ALH como anomalía causante de una VAD) que no precisa sedación ni habitualmente anestesia local. No obstante, en el estudio³ un caso de ALH pasó desapercibido y también hubo tres diagnósticos erróneos con la hipertrofia de la base de la lengua cuando se realizó la LI. Por eso, si se ha utilizado la fibroscopia es conveniente grabar esta maniobra y además confirmar los diagnósticos de las anomalías observadas mediante la consulta a un especialista de ORL^2-4.

Conclusiones: Creemos que en el algoritmo de una VAD prevista de la que se desconoce la causa después de reiterados actos anestésicos, sería útil incluir la práctica en el preoperatorio de la LI con el Laringoscopio Rígido como Laringoscopia diagnóstica, para confirmar o descartar la existencia de anomalías en la VAS. En caso de carecer de esa posibilidad, remitir al paciente al Servicio de ORL para que le realice la exploración y nos envíe el informe.

Bibliografía.

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2.-Ojeda A, López AM, Borrat X, Valero R. Failed tracheal intubation with the LMA-CTrach in two patients with lingual tonsil hyperplasia. Anesth Analg 2008;107(2):601-2.

3.-Sánchez-Morillo J, Gómez-Diago L, Rodríguez-Gimillo P, Herrera-Collado R, Puchol-Castillo J, Mompó-Romero L. Evaluación de la vía aérea mediante laringoscopia indirecta en pacientes con hipertrofia de la amígdala lingual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(5):345-351.

4.-Sánchez-Morillo J, Gómez-Diago L, Hernández-Cádiz MJ, Balaguer-Doménech J, Barber-Ballester G, Richart-Aznar M. Influencia de las anomalías faringolaríngeas diagnosticadas mediante laringoscopia indirecta en la predicción de la dificultad de intubación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(5):245-52.