Movimiento de cierre de la epiglotis normal.
Estudio mediante telelaringoscopio rígido de los movimientos de la epiglotis normal y de las anómalas, efectuados durante la náusea motivada por la exploración.
Movimientos de la epiglotis normal y anómalas.
Resumen.
Introducción y objetivos: La epiglotis normal para cumplir su función desciende su tercio superior desde la posición vertical a un nivel inferior y horizontal, pero está menos estudiado el movimiento de las epiglotis con formas anómalas. Este será el objetivo de nuestro artículo.
Métodos: A 300 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general, se les practicó en el preoperatorio inmediato una Laringoscopia Indirecta mediante el Laringoscopio Rígido y se grabó el proceso. Se estudiaron en la pantalla del monitor las imágenes grabadas y se detectaron a los portadores de epiglotis anómalas, que se clasificaron en: forma de hoja y abarquilladas. Cuando durante la exploración se produjo el reflejo nauseoso, se analizó el movimiento de las epiglotis normales y anómalas para cerrar la glotis.
Resultados: Se diagnosticaron 9 pacientes portadores de epiglotis en forma de hoja y 22 abarquilladas. El estudio de las imágenes grabadas durante el reflejo nauseoso motivado por la exploración, mostró que las epiglotis en forma de hoja realizaban un movimiento de cierre semejante a la epiglotis normal, pero en las abarquilladas se observó un incremento de su concavidad.
Conclusiones: Sólo las epiglotis abarquilladas presentaron un movimiento diferente del de las normales.
Palabras clave: Epiglotis/patología; Epiglotis/function; Laringoscopia Indirecta; Grabador de vídeo.
Study of the movements of the epiglottis.
Closing movement of the normal epiglottis.
Telelaringoscopio rigid study by the movements of normal and abnormal epiglottis, made during exploration motivated by nausea.
Movements of normal and abnormal epiglottis.
Summary.
Introduction and Objectives : Normal epiglottis to fulfill its function descends upper third from the vertical position to a horizontal level and lower, but less studied the movement of the epiglottis with anomalous forms. This will be the goal of our article.
Methods : 300 patients undergoing surgery under general anesthesia underwent in the immediate preoperative an indirect laryngoscopy by Laryngoscope Rigid and the process was recorded. Were studied on the monitor screen recorded images and detected carriers of abnormal epiglottis, which were classified as leaf shape and curled. When during scanning occurred gag reflex movement normal and abnormal epiglottis analyzed to close the glottis.
Results : 9 patients with epiglottis in sheet form and 22 were diagnosed curled. Studying the images recorded during gagging driven by exploration showed that the leaf – shaped epiglottis movement performed like normal epiglottis close, but curled in an increase in its concavity was observed.
Conclusions: Only epiglottis curled presented a different movement from normal.
Keywords: Epiglottis / pathology. Epiglottis, function. Indirect laryngoscopy. Video Recording.
Introducción.
La epiglotis normal es una estructura cartilaginosa que tiene forma de lengüeta, su función es impedir que el alimento durante la deglución o cualquier cuerpo extraño se introduzca en el árbol respiratorio. Para ello, con la finalidad de cerrar el orificio de la glotis y conseguir que los alimentos se deslicen por su cara anterosuperior hacia el esófago, mueve su tercio superior desde la posición vertical a un nivel ligeramente inferior y horizontal (figura 1) inclinándose hacia abajo y atrás, mediante la contracción de músculos unidos a ella: aritenoepiglótico y tiroepiglótico.
En un estudio1 realizado en pacientes roncópatas programados para cirugía otorrinolaringológica, a los cuales, una vez sometidos a anestesia general se les practicó una exploración con fibro-naso-faringe-laringoscopio, se advirtieron anomalías de la epiglotis que se clasificaron en: forma de hoja, flácidas (también tienen forma de hoja) y abarquilladas (cóncavas). Sin embargo, la función de todos estos tipos de epiglotis es la misma que la de las normales, pero dada su deformidad convendría observar si su movimiento para cerrar la glotis es similar o difiere del de la epiglotis normal.
Habitualmente, el estudio de la actividad de la epiglotis durante la deglución se realiza mediante la videofluoroscopia2. No obstante, cuando se practica la exploración de la vía aérea superior por medio de la Laringoscopia Indirecta (LI) en ocasiones se provoca el reflejo de la náusea3, que también produce el desplazamientos de la epiglotis para cerrar la glotis y, si la maniobra es grabada, podemos estudiar estos movimientos y observar si existen diferencias entre las epiglotis normales y las anómalas.
El objetivo de este estudio fue observar si el movimiento de la epiglotis para obturar el orificio de la glotis era similar o variaba entre las epiglotis normales y las anómalas (en forma de hoja y abarquilladas). Para ello, se realizó a pacientes que iban a ser intervenidos bajo anestesia general una LI en el preoperatorio y se diagnosticaron aquellos que presentaban epiglotis anómalas, se grabó el examen y se estudió el movimiento de las epiglotis normales y anómalas para cerrar la glotis durante el reflejo nauseoso motivado en ocasiones por la exploración. Se estudió la asociación de las epiglotis anómalas y la aparición de náuseas durante la exploración.
Métodos.
Se diseñó un estudio observacional prospectivo en el que se incluirían 300 pacientes sometidos a anestesia general (AG) para cirugía electiva y, una vez obtenida la Aprobación por el Comité de Ética de nuestro Centro (Hospital Dr Peset) se llevó a la práctica desde septiembre de 2009 a noviembre de 2010. Se solicitó a todos los participantes que firmaran un consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio. Fueron excluidos los menores de 18 años, aquellos con imposibilidad para sentarse y los que padecían espondiloartritis anquilopoyética, enfermedad coronaria, infecciones como hepatitis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o tuberculosis.
En todos los pacientes se realizó la misma sistemática: el anestesiólogo el día de la intervención, en el área quirúrgica, revisaba el examen preoperatorio. A continuación, una vez el paciente se encontraba en la sala adjunta al quirófano donde se iba a realizar la intervención, se procedió a explorarle la vía aérea superior mediante la realización de una LI4 con el Laringoscopio Rígido 70º 8,5 mm (Sopro-Comeg Alemania®; número de referencia 162 081 685). En todos los pacientes se intentó durante la LI no tocar el dorso de la lengua ni las amígdalas, por ser zonas muy reflexógenas.
Todas las exploraciones fueron registradas mediante un grabador DVD incorporado al equipo. Se registró el hallazgo de anomalías de la epiglotis que se clasificaron en dos grupos: en forma de hoja que se caracterizan por recordar esta estructura y presentar una mayor amplitud de su superficie (hipertrofiada) y abarquilladas cuya definición está basada en que la concavidad de la epiglotis es mayor que en una epiglotis normal. No incluimos las epiglotis flácidas (también hipertrofiadas) en nuestra clasificación en un grupo aparte, pues su detección se realizó en el estudio1 en pacientes anestesiados y en ventilación espontánea y nuestra exploración fue practicada en el preoperatorio en pacientes despiertos y nos es difícil diferenciarlas de las epiglotis en forma de hoja, pues también tienen esta forma. Si la exploración provocaba el reflejo de la náusea, se observó el movimiento de la epiglotis para cerrar la glotis, tanto en las normales como en las que presentaban anomalías y se anotaba la forma de dicho movimiento.
Se realizó un análisis descriptivo bivariennte entre la aparición o no de náuseas, durante la exploración con los dos tipos de epiglotis anómalas, para explorar su asociación y estimar su significación estadística.
Después los pacientes fueron colocados en la mesa de quirófano y sometidos a AG con intubación endotraqueal mediante Laringoscopia Directa (LD). Durante esta maniobra el anestesiólogo confirmaba la presencia de las anomalías de la epiglotis.
Los datos se analizaron con el programa SSPS* v.15 para Microsoft Windows. Se utilizó la prueba de χ2 . El valor de significación estadística se asumió cuando p<0,05.
Resultados.
De los 324 pacientes incluidos en el estudio se excluyeron 24. A 23 de ellos no se les pudo practicar la exploración por náuseas o tos (7%) y otro se excluyó por presentar un tumor de epiglotis.
Se utilizó anestesia tópica para poder realizar la prueba en 34 pacientes.
Durante la exploración de la vía aérea superior mediante la LI con el laringoscopio rígido se contabilizaron 31 anomalías de la epiglotis: nueve de epiglotis en forma de hoja (figura 2) y veintidós de epiglotis abarquillada (figuras 3 y 4).
Mientras se realizaba la LI 119 pacientes presentaron náuseas (39,4%). De ellos 14 mostraban epiglotis anómalas: 7 la presentaban en forma de hoja y 7 la presentaban en forma abarquillada. Las epiglotis en forma de hoja para cumplir su función se mueven de arriba hacia abajo (figuras 2A-2D) con un movimiento similar a la epiglotis normal. La epiglotis abarquillada para taponar la glotis aumenta su concavidad aproximando progresivamente los dos cuernos que la configuran (figuras 3A-3D y 4A-4D).
Se encontró asociación significativa entre la presencia de epiglotis en forma de hoja con la presentación de náuseas (p=0,019), pero no con la presencia de epiglotis abarquillada (p=0,416).
Discusión.
En primer lugar, se observa en las figuras 2, 3 y 4 que ambos tipos de epiglotis anómalas cumplen su función de cerrar el orificio glótico, cuando se produce la náusea motivada por la exploración mediante LI. Si comparamos las figuras 1 y 2, vemos que la epiglotis en forma de hoja sufre un ensanchamiento en su estructura respecto a la epiglotis normal, pero el movimiento para cumplir su cometido es semejante en ambas, consiste en descender y obturar el orificio glótico, no hay cambios de forma durante el movimiento. Pero, si comparamos la figura 1 con la 3 y la 4, comprobamos que la epiglotis abarquillada si difiere en su forma de la epiglotis normal, no es un agrandamiento de su estructura, sino que es una distorsión con aumento de la concavidad normal, además también realiza un movimiento diferente durante su acción para obturar la glotis, este consiste en aproximar los cuernos que la componen y su concavidad no permanece fija sino que se incrementa.
En el estudio5 se informa que la forma de la epiglotis abarquillada responde a una adaptación al aumento de los tejidos blandos del cuello, habitualmente por un exceso de depósito de grasa que de forma constante durante un período largo de tiempo incrementaría la presión sobre la epiglotis, provocando el aumento de su concavidad normal. Esto evitaría el colapso de los tejidos blandos sobre la vía aérea. Pero el crecimiento de los tejidos del cuello puede ser debido además de al incremento del tejido adiposo a otras causas.
Así, en nuestro estudio a una paciente de 23 años que se intervenía para practicarle una cervicotomía para drenaje de un absceso de cuello (figura 4 A), de dos semanas de evolución y de origen odontogénico, se le practicó una LI previa a la intervención y se observó una epiglotis abarquillada cuya concavidad también aumentaba a medida que se producía el cierre de la glotis durante la náusea provocada por la exploración (figuras 4B-4D). En este caso, la deformación en forma abarquillada de la epiglotis se habría producido en un corto período de tiempo y respondería al intento de evitar el colapso de los tejidos edematosos producidos por la infección sobre el orificio glótico
Un problema que surge a veces cuando se realiza la LI es diferenciar una epiglotis normal de una epiglotis abarquillada si su concavidad no es muy evidente. En algunos casos se puede llegar a una conclusión observando su modo de obturar la glotis. Si la concavidad aumenta como en las figura 3 y 4 se trataría de una epiglotis abarquillada. Y en nuestro estudio, tanto en el caso de la epiglotis abarquillada como en las de en forma de hoja en el caso de existencia de dudas sobre su diagnóstico durante la LI intentamos confirmarlo durante la LD.
La primera objeción que se puede hacer a este estudio sería si la elección de la clasificación de las epiglotis anómalas es la más adecuada. Creemos que sí, pues por ejemplo otro estudio6 que mide la tensión de la sutura en pacientes sometidos a cirugía de cierre de la epiglotis las clasifica en: planas, intermedias y en omega o abarquilladas, pero el nuestro incluye pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía.
Una segunda objeción es el tamaño del estudio que implica que sean pocos casos observados, pero el caso de la paciente con la infección cervical es ilustrativo de la transformación de la epiglotis si aumenta el tejido cervical, aunque hemos de reseñar que en un estudio7 sobre revisión de infecciones cervicales profundas no se mencionan cambios en la epiglotis Otra objeción puede ser si la naso-fibroscopia larínge no es más adecuada para el estudio del movimiento de la epiglotis, en nuestro caso comprobamos que el Laringoscopio Rígido proporciona mejor calidad de visión que el nasofibroscopio8.
Otra tercera sería si el movimiento de la náusea en la zona orofaríngea es diferente al movimiento de la deglución, pero no obstante opinamos el arco reflejo desencadenado finaliza con el cierre de la glotis y la epiglotis realiza el mismo movimiento en ambas circunstancias.
Por todo ello, señalamos que, para investigar estas cuestiones y confirmar y ampliar nuestros hallazgos se deben realizar estudios posteriores.
Conclusión.
Sólo en las epiglotis abarquilladas hemos podido comprobar que realizan un movimiento diferente al de la epiglotis normal para obturar el orificio glótico, durante el reflejo nauseoso provocado por la exploración mediante LI.
Bibliografía.
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Figura 1.- Con el objetivo de taponar el orificio de la glotis, se observa el movimiento de descenso de la epiglotis, desde la figura 1A a la figura 1D. Todas las imágenes han sido obtenidas mediante Laringoscopia Indirecta en un paciente con vía aérea normal, durante el reflejo de la náusea motivado por la exploración. En ellas (b) corresponde a la base de la lengua, (e) a la epiglotis y (g) a la glotis. Figure 1. In order to plug the hole of the glottis, the downward movement of the epiglottis seen from Figure 1A to Figure 1D. All images were obtained by indirect laryngoscopy in a patient with normal airway during gag reflex driven by exploration. They (b) corresponds to the base of the tongue, (e) the epiglottis and (g) the glottis.
Figura 2.- Se ve desde las figura 2A a la 2D, el descenso de la epiglotis en forma de hoja, para taponar el orificio de la glotis, durante el reflejo de la náusea motivado por la exploración realizada en este paciente mediante Laringoscopia Indirecta. En todas: (b) base de la lengua, (e), epiglotis en forma de hoja y (g) glotis. Figure 2.- We can see from figure 2A to 2D, the descent of the epiglottis in the form of a leaf, to plug the orifice of the glottis, during the reflection of nausea motivated by the examination performed in this patient by Indirect Laryngoscopy. In all: (b) base of the tongue, (e), epiglottis in the form of a leaf and (g) glottis.
Figura 3.- Se advierte desde las figuras 3A a la 3D, el aumento de la concavidad de la epiglotis abarquillada y el cierre de los dos cuernos que la conforman, para taponar el orificio de la glotis, durante el reflejo de la náusea motivado por la exploración realizada a este paciente mediante Laringoscopia Indirecta. En todas las imágenes (b) base de la lengua, (c) cuernos de la epiglotis abarquillada y (e) epiglotis. Figure 3.- It can be seen from figures 3A to 3D, the increase of the concavity of the curled epiglottis and the closing of the two horns that form it, to plug the orifice of the glottis, during the reflection of the nausea caused by the examination performed on this patient by Indirect Laryngoscopy. In all the images (b) base of the tongue, (c) horns of the curled epiglottis and (e) epiglottis.
Figura 4.- Se contempla en la imagen 4A, la deformación del cuello de una enferma que sufre un absceso cervical. En las siguientes imágenes 4B a la 4D, obtenidas mediante Laringoscopia Indirecta en la misma paciente, se puede ver el aspecto abarquillado de la epiglotis (e) y su cierre. También se objetiva la desfiguración de los tejidos limítrofes de la epiglotis motivada por la infección. Figure 4.- It is contemplated in the image 4A, the deformation of the neck of a patient suffering a cervical abscess. In the following images 4B to 4D, obtained by Indirect Laryngoscopy in the same patient, one can see the curled appearance of the epiglottis (e) and its closure. The disfigurement of the bordering tissues of the epiglottis caused by the infection is also observed.