Averiguar la situación de una sonda nasogástrica colocada por el canal de una mascarilla laríngea, mediante el Análisis del pH con papel indicador del aspirado contenido en ella.
Conocer la situación de una sonda nasogástrica mediante el Análisis del pH.
Resumen.
Para localizar la situación de una sonda nasogástrica y confirmar que está alojada en el estómago, un método fácil es extraer una muestra a través de ella y medir el pH con papel indicador. Mediante el relato de un caso clínico, proponemos esta técnica, para asegurar que la sonda introducida a través del canal gástrico de una mascarilla laríngea, está localizada en la cavidad estomacal y así evitar en caso de regurgitación el paso de fluido gástrico a pulmón.
Situation of a nasogastric tube.
Ascertain the status of a nasogastric tube placed by the channel of a laryngeal mask, by analyzing the pH indicator paper aspirate obtained.
Knowing the situation of a nasogastric tube by PH analysis.
Summary.
To locate the position of a nasogastric tube and confirm that is housed in the stomach, the most reliable method is to extract a sample through it and measure the pH with pH paper, and this is the technique we propose in the following article to ensure that the probe inserted through the gastric channel laryngeal mask is located in the stomach cavity, thus avoiding in case of regurgitation of gastric step lung fluid.
Introducción.
En situaciones de intubación orotraqueal difícil o durante las maniobras de RCP, en el intento de realizar una ventilación adecuada, no es extraño insuflar una gran cantidad de aire en estómago, esto facilita la salida del contenido gástrico. En este contexto, a veces se utiliza para asegurar la vía aérea la mascarilla laríngea1 (ML), y si el paciente requiere mantener la ventilación asistida durante un tiempo, es conveniente garantizar que no se va a producir una regurgitación gástrica. Por esto, es importante introducir una sonda nasogástrica (SNG) para vaciar el estómago, pero para ello es necesario asegurar la correcta situación de esta.
Algunas de las ML1 como la i-gel, poseen un canal gástrico, cuyo extremo distal situado en la punta de la mascarilla, se ajusta a la abertura esofágica superior y a su través se puede introducir una SNG2 para disminuir el riesgo de aspiración. Una de las técnicas de colocación de la ML i-gel, es introducirla en la boca con una SNG instalada en su canal y así en teoría además de la colocación de la ML, facilitamos la posterior inserción de la sonda en el estómago.
Después de colocar este tipo de ML y aspirar por la SNG, lo habitual es obtener un fluido abundante, de color variable a veces blanco, otras bilioso. No obstante, en ocasiones, existen dudas de la adecuada situación de la SNG, ya que se extrae un fluido escaso, que no nos asegura la correcta colocación del extremo de la sonda. Para comprobarlo existen varios métodos: a) introducir aire con una jeringa mientras se ausculta con un fonendoscopio en la zona epigástrica, no es lo mas recomendable en estos casos, b) practicar una radiografía de tórax, pero es un método dificultoso y lento, c) analizar el pH de la muestra con papel indicador, creemos que en nuestro caso éste es el más adecuado.
La sustancia aspirada en este caso sería de origen: gástrico, esofágico ó bucal, producida por las glándulas de la cavidad bucal ó gástrica. Sabemos que el jugo gástrico tiene un pH de 1-2. La saliva que sería el componente fundamental si la muestra es de la cavidad bucal, tiene un pH de 6,4.
Caso clínico.
Presentamos el caso de un paciente de 47 años de edad que había sido sometido a una intervención de implante renal bajo anestesia general. Sus antecedentes patológicos eran: hiperparatiroidismo, HTA y miocardiopatía hipertrófica concéntrica. En tratamiento de hemodiálisis desde hacía 2 años, el ECG previo mostraba signos de sobrecarga. La ventilación y la intubación orotraqueal durante la inducción anestésica transcurrieron sin incidencias. La intervención duró 4 horas y transcurrió con normalidad, durante ella se administraron 3500 ml de fluidos.
En el momento de la extubación en quirófano, presentó edematización generalizada con predominio en hemicuerpo superior, edema pulmonar con apnea, hipoxemia y desaturación extrema <20% y rápida (menos de 2 minutos). Se fracasó en el intento de ventilación con mascarilla facial e intubación orotraqueal. Se solicitó ayuda de un compañero anestesiólogo y se consiguió insertar una ML i-GEL nº 4, con la cual se ventiló al paciente de forma adecuada y se recuperaron las constantes (SHb > 90%). Para impedir en caso de regurgitación el paso de fluido gástrico a pulmón, se introdujo una SNG por el canal gástrico que posee este tipo de mascarilla, pero ante las dudas de su correcta colocación se extrajo una pequeña cantidad de fluido que se analizó con el papel indicador. Los resultados se pueden observar en la Fig 1.
Figura 1.- El pH de la muestra de fluido extraído a través de la sonda nasogástrica se puede observar en el papel indicador situado a la izquierda de la escala, y al compararla con ésta, el pH estaría situado entre 1 y 2. Figure 1.- The pH of the sample of fluid extracted through the nasogastric tube can be seen on the indicator paper to the left of the scale and when compared with it, the pH would be between 1 and 2.
A continuación el paciente fue evacuado a la Unidad de Cuidados Intensivos. Una vez allí, el paciente se somete a VMNI con BiPAP, pero antes se extrajo la ML con la SNG incorporada y con aspiración continúa a través de ella para vaciar el estómago. Después, se aspiraron las secreciones de la boca que se analizaron también con el papel indicador. El resultado del análisis proporcionado con el papel indicador se observa en la Fig 2.
Figura 2.
Figura 2.- El pH de la muestra de fluido extraído se puede observar en el papel indicador situado a la derecha de la escala, y al compararla con ésta, el pH estaría situado en 7. Figure 2.- The pH of the sample of extracted fluid can be observed in the indicator paper located to the right of the scale and when compared with it, the pH would be located in 7.
Conclusiones.
En este caso se puede verificar la utilidad del papel indicador de pH para comprobar la correcta situación de la SNG, introducida por el canal gástrico de una ML. Pues aunque no se pudo extraer gran cantidad de fluido durante la primera extracción, el pH obtenido de 2 (Figura 1), es claramente ácido y esto situaba la sonda en la cavidad gástrica. Por el contrario en la segunda extracción (Figura 2), se percibe que el fluido obtenido al aspirar la boca, es fundamentalmente saliva, pues presenta un pH de 7.
En un estudio3 para determinar la correcta colocación de una SNG durante la administracción de nutrición enteral, utilizando varios métodos, el de la prueba de pH para identificar las que estaban fuera de lugar, alcanzó una sensibilidad del 82 por ciento y una especificidad del 55 por ciento. Nosotros no vamos a administrar alimentación parenteral que pueda ocasionar una complicación fatal en el paciente, en caso de hallarse la SNG en el aparato respiratorio, que exigiría una prueba más segura, como un control mediante Rx. En nuestro caso el método a utilizar debe ser rápido y como la duda suele aparecer cuando el contenido aspirado es escaso, el análisis con papel indicador, de una muestra pequeña pero con un pH por debajo de 3, nos permite asegurar que la punta de la sonda está en estómago y en principio, si los paramétros ventilatorios son correctos, continuar nuestra actuación y posteriormente si existen dudas modificar la posición de la SNG.
Otra solución es analizar las anteriores muestras en un gasómetro como el Radiometer® ABL80 FLEX Denmark, habitualmente instalado anexo a los quirófanos. Pero este instrumento posee un rango de medida de pH 6-8, en este caso nos hubiera avisado al analizar el primero de los fluidos (gástrico), de que no podía realizar el análisis porque la muestra presentaba un pH demasiado bajo para su rango, pero esto ya nos podía advertir de su origen.
No obstante, otra diferencia entre el jugo gástrico y la saliva4 es que el primero posee además de ácido clorhídrico, sales de cloro (NaCl y KCl) y la segunda posee menor cantidad de esta sustancia y esto también se hubiese advertido de haber realizado el análisis mediante el Radiometer® ABL80 FLEX Denmark que también nos mide este ión (Cl –) y nos habría confirmado la situación de la SNG.
Bibliografía.
1.-Joshi NA, Baird M, Cook TM. Use of an i-gelTM for airway rescue. Anaesthesia 2008; 63 1020-1.
2.-G Liew, B. John, S. Ahmed. Aspiration recognition with an i-gel airway. Anaesthesia 2008;63 (7) 786–786.
3.-http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/evidencia/bpis/pdf/jb/2010_14_1_sondanasogastrica.pdf.
4.-http://www.mianestesia.es/radiometer-abl-700-en-aspiracion-pulmonar.