Elección en el preoperatorio de la técnica de intubación.

Exploración en el preoperatorio mediante Laringoscopia indirecta para facilitar la técnica de intubación en un paciente  con una amígdala lingual hipertrófica.

Facilitación en el preoperatorio de la técnica de intubación.

Resumen.

La laringoscopia indirecta practicada en el preoperatorio facilitó la elección de la técnica de intubación, en un paciente paciente que se intervenía para corrección de SAOS, motivada por la presencia de una amígdala lingual hipertrófica que además causaba una vía aérea difícil.

Choice in the preoperative intubation technique.

Facilitating in the preoperative intubation technique.

Summary.

Indirect laryngoscopy performed in the preoperative period facilitated the choice of intubation technique in a patient who underwent correction for OSAS, due to the presence of hypertrophic lingual tonsil that also caused a  difficult airway.

Introducción.

En nuestro ámbito la consulta preoperatoria debe ser realizada por un Especialista en Anestesiología. No obstante, en algunos hospitales ésta consulta es practicada por médicos residentes de anestesia, esto pone de manifiesto la creencia de que un paciente aparentemente sin patología añadida a la propia de la intervención quirúrgica y con pruebas de vía aérea difícil (VAD) normales, puede ser evaluado no sólo por médicos en período de formación anestesiológica, sino que incluso se discute la posibilidad de ser practicada por médicos internistas o personal de enfermería. Exponemos el caso de un paciente con pruebas de predicción de VAD normales, con diagnóstico de SAOS, que se intervenía para corrección de esta patología, al cual le había sido diagnosticada la presencia de una amígdala lingual hipertrófica (ALH) por el Servicio de ORL, que era la causante de la enfermedad, pero este informe pasó desapercibido en la consulta de preanestesia, quizás por la falta de experiencia del médico consultor. Se le practicó una Laringoscopia indirecta (LI) en el preoperatorio, que además de confirmar la ALH, nos facilitó la elección de la técnica de intubación orotraqueal (IOT).

 

Caso clínico.

Se trataba de un varón de 41 años, con IMC de 25. Sufría SAOS y se intervenía para corrección de esta patología. También sufría reflujo gastroesofágico. Utilizaba CPAP de forma ocasional. Presentaba antecedentes de amigdalectomía más adenoidectomía en la infancia¹. Las pruebas de predicción de VAD eran normales (Mallampati 1, DTM > 6,5 cm, apertura boca 3,5-5 cm, flexo-extensión cervical normal, test de la mordida clase I). Fue clasificado como ASA I. En el informe de la exploración realizada en el servicio de ORL mediante fibroscopia constaba: base de lengua hipertrófica, epiglotis caída e importante ALH. En la exploración realizada mediante VFS (Videofibrosomnoscopia) se informaba de: colapso por ALH y de que casi no se veía la epiglotis. En la RM de base de lengua practicada antes de la intervención aparecía: diámetros de la ALH de 34*23*41 mm, condicionando disminución de la luz faríngea. Todos estos últimos informes pasaron inadvertidos en la consulta de preanestesia. No obstante, avisados en el preoperatorio inmediato por el cirujano de la presencia de esta patología que condicionaba la intervención, se le realizó una LI (figura A), a la vista de las imágenes obtenidas se decidió intubación mediante fibroscopio (figura B), en paciente despierto, ambas imágenes confirmaron la ALH.

La visión de esta patología durante la intubación con laringoscopio de Macintosh es como se muestra en la figura C. Para obtener una visión de la ALH, cuando se practica la Laringoscopia Directa (LD) hay que retirar hacia atrás unos milímetros la punta del laringoscopio de Macintosh, una vez colocada ésta en la vallécula². De esta manera podemos observar los bordes de la vallécula, que es donde se sitúan las amígdalas linguales estén o no hipertrofiadas.

Al paciente se le practicó intervención de amigdalectomia lingual mediante resección, comprobándose que era difícil distinguir los límites de la ALH del tejido de la base de la lengua, que también estaba hipertrofiada. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.

Discusión.-

La ALH es una patología que suele pasar desapercibida por los no especialistas en ORL ó Anestesiología y su presencia supone a veces un riesgo para estos pacientes, cuando se someten a a una intervención quirúrgica si no son reconocidas en el preoperatorio o no es advertida su presencia por el cirujano. No obstante, es una patología habitual de ORL, donde se la relaciona con el reflujo faringo-laríngeo tanto en adultos³ como en niños⁴, además de con el SAOS y  patologías por inflamación e infecciones de repetición¹. Entre los anestesiólogos existe la creencia de que su aparición es sinónimo de VAD². Pero, si se realiza sistemáticamente la maniobra antes citada de retirada de la pala del Laringoscopio de la vallécula y exploración de esta zona (maniobra de Mario), se observa que es relativamente frecuente. En el estudio²  que incluía a 300 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo AG con IOT, se encontró una frecuencia del 2 %. Aunque, sólo cuando son de gran tamaño dificultan la visión de la glotis por invadir los bordes de la epiglotis provocando una VAD, y esta circunstancia, como ocurría en este paciente, impide la elevación de la epiglotis durante la LD.

El presente caso pone de manifiesto que en la consulta de preanestesia, es importante cuando  vemos pacientes que se intervienen patología ORL, la revisión de la historia clínica elaborada por estos especialistas y prestar atención a las exploraciones que realizan, sobre todo mediante LI, sea con el Laringoscopio Rígido o el nasofibroscopio fino. Pero, hemos comprobado que esto no suele ser lo habitual, por eso en el ensayo² se insiste en la necesidad de que el especialista de ORL cuando solicita el informe preanestésico, ponga de manifiesto de forma explícita la presencia de esta patología si le ha sido diagnosticada a un paciente que ha de ser sometido a cirugía bajo AG con IOT. Se dan casos de rotura de incisivos durante una IOT difícil y la causa, una ALH, ha permanecido oculta⁵.

Se puede opinar que dados los medios actuales para facilitar la IOT (fibroscopio, glidescope, airtraq, etc) el diagnóstico de esta entidad es secundario, así, ante una VAD se practica la intubación con uno de estos instrumentos y se continúa la AG. Creemos que esta corriente de pensamiento es acientífica, pues es similar a opinar que el diagnóstico de cualquier patología infecciosa es secundario, basta con tratarla con un antibiótico de amplio espectro y si el paciente cura, no importa el origen de la enfermedad.

Creemos que si la LI pudiese ser practicada en la consulta de preanestesia, mediante el Laringoscopio Rígido o el Nasofibroscopio fino⁶, para casos de VAD de causa desconocida o en pacientes ya diagnosticados de ALH o patología de la VAS, la presencia de un especialista en anestesiología en la consulta sería incuestionable.

Conclusiones.-

El caso aquí presentado no es infrecuente, pero el desconocimiento de estas situaciones los hace pasar desapercibidos. La solución es que el anestesiólogo se decida a explorar la VAS con las técnicas antes citadas, pues el reconocimiento de esta zona es fundamental antes de practicar una AG con IOT.

Bibliografía.-

1.-Ovassapian A. Glassenberg R, Randel GI, Klock A, Mesnick PS, Klafta JM. The unexpected difficult airway and lingual tonsil hiperplasia: a case series and review of the literature. Anesthesiology. 2002;97:124-132.

2.-Sánchez Morillo J, Gómez Diago L, Rodríguez Gimillo P, Herrera Collado R, Puchol Castillo J, Mompó Romero L. Evaluación de la vía aérea mediante laringoscopia indirecta en pacientes con hipertrofia de la amígdala lingual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013; 64 (5):345-351.

3.-Quesada JL, Lorente J, Homs I, López D, Quesada P. Globo faríngeo y reflujo faringo-laríngeo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2003; 54(7): 495-8.

4.-May JG, Shah P, Lemonnier L, Bhatti G, Koscica J, Coticchia JM. Systematic review of endoscopic airway findings in children with gastroesophageal  reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2011: 120(2):116-22.

5.-Greenland KB, Cumpston PH, Huang J. Magnetic resonance scanning of the upper airway following difficult intubation reveals an unexpected lingual tonsil. Anaesth Intensive Care. 2009; 37(2):301-4.

6.- Sánchez Morillo J, Solaz Roldán C, Richard Aznar, Mompó Romero L, Barber Ballester G, Santamaría Vázquez. J. Utilización del laringoscopio rígido y el nasofibroscopio flexible en la valoración de la vía aérea difícil: descripción de 3 casos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010; 57: 91-4.